Name / Nobre *

Primer Nombre (Nombre de Pila) – Apellido (Nombre Familiar)

First Name

Last Name

Birthday / Fecha de Nacimiento *

MM

DD

YYYY

Gender / Sexo

Male / Maculine

Female / Fémina

Third Gender Option / Tercera Opción de Sexo

Prefer Not To Say / Prefiero no Responder

Phone / Número de Teléfono *

(###)

###

####

If you answered no, and have another number where you can receive texts, please list it below. / Si respondió que no y tiene otro número donde puede recibir mensajes de texto, indíquelo a continuación.

(###)

###

####

Address / Dirección (Número y Nombre de la Calle) *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Difficulty Swallowing or Chewing / Dificultad para Tragar o Masticar *

Yes / Si

No

Are you able to drive? / ¿Puedes conducir? *

Yes / Si

No

Are you home alone during the day? / ¿Estás solo en casa durante el día? *

Yes / Si

No

Do you have a caregiver who is able to help prepare meals between the hours of 10:00 AM and 2:00 PM? / ¿Tiene un cuidador que pueda ayudarlo a preparar comidas entre las 10:00 a.m. y las 2:00 p.m.? *

Yes / Si

No

Do you use either of the following services? / ¿Utilizas alguno de los siguientes servicios? *

JABA

PACE

I do not use either service / No utilizo ninguno de los dos servicios

Do you use any of the following public transportation services? / ¿Utilizas alguno de los siguientes servicios de transporte público?

CAT (the Charlottesville bus system) / El sistema de autobuses de Charlottesville

Jaunt

MicroCAT

Describe your level of mobility / Describe tu nivel de movilidad *

Able to walk / Puedo caminar

Use a wheelchair / Uso una silla de ruedas

Use a cane or walker / Uso bastón o andador

Bedridden / Postrado en cama

Are you able to operate / Eres capaz de usar *

Please select all that apply / Por favor seleccione todas las respuestas que aplica para usted

Microwave / Microonda

Oven / Horno

Stove / Cocina

None of the above / Ninguno de los anteriores

What days would you need a meal? / ¿Qué días necesitaría una comida? *

Please select all that apply / Por favor seleccione todas las respuestas que aplica para usted

Monday / Lunes

Tuesday / Martes

Wednesday / Miércoles

Thursday / Jueves

Friday / Viernes

Emergency Contact / Contacto de emergencia *

First Name

Last Name

Emergency Contact Phone Number / Número de Teléfono de Contacto de Emergencia *

(###)

###

####

Do you give MOW permission to disclose only relevant information regarding your health (for example, if you have entered the hospital or rehab for a period of time) to a volunteer if this volunteer has formed a relationship with you and is asking about your safety? / ¿Da permiso a MOW para revelar únicamente información relevante sobre su salud (por ejemplo, si ha ingresado en el hospital o en rehabilitación durante un periodo de tiempo) a un voluntario si este voluntario ha establecido una relación con usted y pregunta por su seguridad? *

Yes / Si

No

Referral Phone / Teléfono de referencia *

(###)

###

####

Race / ¿Cuál es su raza? *

If you are comfortable doing so, please check which race describes you Si se siente cómodo haciéndolo, marque qué raza lo describe.

Native American or Alaskan Native / Indígena de las Américas o Nativa de Alaska

Asian / Asiática

Black / Negra o Afroamericana

Hispanic, Latino, or Spanish Origin / Origen Hispano, Latino o Español

Native Hawaiian or other Pacific Islander / Nativa de Hawái o Otra de las islas del Pacífico

White / Blanca

Prefer to not say / Prefiero no Decirlo

Please select the option that best describes your living situation / Seleccione la opción que mejor describa su situación de vida *

Live alone / Vivir solo

Live with relatives / Vivir con la familia

Live with spouse or partner / Vivir con el cónyuge o pareja

Other / Otro

Are you interested in receiving fresh produce when available? / ¿Está interesado en recibir productos frescos cuando estén disponibles?

items like eggs, milk, apples, broccoli, etc. artículos como huevos, leche, manzanas, brócoli, etc.

Yes / Si

No

Would you have any difficulty chewing/swallowing any fresh produce? / ¿Tendría alguna dificultad para masticar/tragar algún producto fresco?

like apples, broccoli, etc. como manzanas, brócoli, etc.

Yes, I would have difficulty chewing/swallowing / Sí, tendría dificultad para masticar/tragar

No, that wouldn't be an issue for me / No, eso no seria un problema para mi

Would you be interested in receiving library books from the BookMobile? ¿Le interesaría recibir libros de la biblioteca del BookMobile? *

Yes / Si

No